第一章 总 则
第一条 为了深化城镇职工医疗保险制度改革，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》(国发[1998]44号)和《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》(宁政发[1999]90号)，结合我市实际，制
定本办法。
第二条 基本医疗保险制度改革的主要任务是：在吴忠市建立城镇职工基本医疗保险制度。即适应社会主义市场经济体制，充分考虑财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
(一)基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平财政、企业和职工的实际承受能力相适应，保证职工基本医疗需求；
(二)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
(三)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。根据“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，统一筹集，统一支付，统一管理；
(四)城镇所有用人单位及其职工均参加基本医疗保险，实行属地管理。吴忠市利通区境内的中央、自治区属单位及其职工均参加本市的基本医疗保险(中央或自治区另有规定的除外)，执行属地统一政策。
第四条 基本医疗保险的实施范围：吴忠市辖区内(不含青铜峡市、灵武市、中宁县、中卫县、盐池县、同心县)的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等)、民办非企业单位及其职工、退休人员(以下简称参保人员)，都要依法参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入。
第五条 离休人员(含建国前参加工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、二等乙级以上伤残人民警察不纳入职工基本医疗保险范围，其医疗费用按照自治区党委办公厅、政府办公厅关于转发党委组织部、老干部局等七部门《关于落实离休干部离休费、医疗费的实施办法》(宁党办发[2001]11号)文件及有关规定，实行单独统筹。
第二章 医疗保险的管理
第六条 吴忠市劳动和社会保障局是职工基本医疗保险的行政管理部门，统一组织和指导城镇职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：
(一) 贯彻落实国家和自治区有关基本医疗保险政策规定；
(二) 制定我市基本医疗保险的有关政策规定、发展规划，并组织实施；
(三) 负责对定点医疗机构、定点药店进行定点资格的审定，并会同有关部门对其服务和管理情况进行监督检查；
(四)对医疗保险经办机构实施行政管理和监督；
(五)监督、检查定点医疗机构、定点药店、参保单位和参保人员执行职工基本医疗保险政策规定的情况；
(六)查处各种违反医疗保险政策规定的行为；
(七)协调医疗保险工作中各部门之间的关系，调解医疗保险事务中的争议、纠纷。
第七条 吴忠市医疗保险管理中心(以下简称市医保中心)是市劳动和社会保障局负责职工基本医疗保险的经办机构，为副处级事业单位。其主要职责是：
(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
(二)编制职工基本医疗保险基金预决算；
(三)负责与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导和管理；
(四)提出改进和完善基本医疗保险各项政策、规定的建议和意见；
(五)承担参保单位及其参保人员医疗保险的业务查询；
(六)承办吴忠市七县、市、区大额医疗费用补助保险费的收缴、支付和管理；
(七)做好相应的配套服务工作。
第八条 财政、卫生、药品监督、物价等部门要按照各自的职能协同劳动保障部门搞好医疗保险工作。
第九条 市医保中心所需经费，列入同级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取任何管理费用。
第三章 基本医疗保险基金的征缴
第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
(一)用人单位以职工上年度工资总额为缴费基数，按6％的比例缴纳。
(二)在职职工以本人上年度工资收入为基数，按2％的比例由所在单位代扣代缴。
第十一条 基本医疗保险缴费基数严格按照国家规定的职工工资总额统计口径计算， 由市医保中心每年核定一次。缴费基数高于自治区上年度职工社会平均工资300％的，按300％核定；缴费基数低于自治区上年度职工社会平均工资60％的，按60％核定。
第十二条 下岗职工的基本医疗保险费，以自治区上年度职工社会平均工资的60％为基数，国有企业由再就业服务中心(站)代职工全额缴纳，集体企业由原单位代职工缴纳。
第十三条 参保单位必须在每月1 0日前按时缴纳基本医疗保险费。中断或停止缴费的，在此期间发生的医疗费用统筹，基金不予支付。
第十四条 用人单位不按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期交纳。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳佥，滞纳金并入基本医疗保险基金。
第十五条 用人单位因合并、分立、转让、租赁、承包时，由接受或继续经营者承担其医疗保险责任。企业破产、拍卖、撤销时，依法先清偿欠缴职工的基本医疗保险费，留足退休人员十年的医疗费，医疗费以吴忠市上年度退休人员人均医疗费为标准，并适当考虑增长因素计缴，一次性划拨给医疗保险经办机构。
第十六条 参保人员因工作调动、死亡或与用人单位终止劳动关系(解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、劳教、自动离职、参军等)的，必须在当月由原用人单位缴清应缴纳的基本医疗保险费，并按规定办理基本医疗保险变更或注销等手续。
第十七条 基本医疗保险费的列支渠道：行政机关和全额预算管理的事业单位，由同级财政部门从预算内资金中列支；差额预算管理的事业单位及自收自支的事业单位，从事业费中列支；企业从职工福利费中列支。
第四章 基本医疗保险基金的管理和使用
第十八条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户组成。
(一)个人帐户
1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入本人个人帐户。
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费划出30％左右按以下规定记入个人帐户：在职职工以本人缴费工资为计算基数，30岁以下(含30岁)计入0．5％、31—45岁计入1％、46岁以上(含46岁)计入1．4％；退休人员以本人上年领取的养老金为计算基数计入3．4％，基数低于吴忠市上年度职工社会平均工资的，按吴忠市上年度职工社会平均工资核定。
3、个人帐户资金本息归职工个人所有，可结转使用和继承。
4、参保人员跨地区流动时，个人帐户余额可随同转移；无法转移的，可一次性发给本人。
5、长期异地居住的退休人员，当年个人帐户资金可在年底发给本人使用。
6、参保人员死亡后，其个人帐户结余资佥由其供养直系亲属或法定继承人继承，无供养直系亲属或继承人的，并入基本医疗保险统筹基金。
(二)基本医疗保险统筹基金
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除划入职工个人帐户外，剩余部分建立基本医疗保险统筹基金。
第十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第二十条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十一条 建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障、财政部门负责基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门负责对基本医疗保险基金的收支和管理使用情况进行审计监督；设立有人大代表、政协委员、政府有关部门代表、工会代表、医疗机构代表、用人单位代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支和管理使用情况。
第二十二条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户实行分别管理、分开核算、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付门诊医疗费用、定点药店的购药费用及住院时个人自付费用，个人帐户不足支付的，由个人自负。基本医疗保险统筹基金主要用于支付起付线以上、最高支付限额以下的住院医疗费用。部分适合门诊治疗的特定病种的医疗费用，也可以纳入基本医疗保险统筹金支付范围，具体办法另行规定。
第二十三条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付线。超过起付线以上的部分，由统筹基金和职工个人按比例共同支付。
(一)起付线：以吴忠市上年度职工社会平均工资为基数，按医疗机构等级确定：三级医院10％、二级医院8％、一级医院6％。由基本医疗保险统筹基金支付医疗费的第一次住院之日起满12个月为一个医疗年度，一个医疗年度内住院两次(含两次)以上的，起付线减半执行。
(二)住院医疗费用超过起付线以上的部分，由统筹基金和个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。个人自付比例见表：
| 住院医疗费用 |
在职职工 |
退休人员 |
| 起付线以上部分—3000元(含3000元) |
10％ |
8％ |
| 3000元以上部分—5000元(含5000元) |
12％ |
10％ |
| 5000元以上部分—10000元(含10000元) |
15％ |
13％ |
| 10000元以上部分-20000元(含20000元) |
12％ |
10％ |
| 20000元以上部分 |
10％ |
8％ |
(三)一个医疗年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为吴忠市上年度职工社会平均工资的四倍。超过限额以上部分的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可通过大额医疗费用补助、补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途经解决。
(四)住院医疗起付线和最高支付限额随吴忠市职工社会平均工资的增减作出相应的调整。
第二十四条 长期异地居住的退休人员或因工作需要驻外工作一年以上的职工因病住院治疗的；参保人员转往外地住院治疗的；因公外出或法定假期、探亲期内在异地急诊急救住院治疗的，经市医保中心审核确认，其住院医疗费用个人自付10％后，剩余部分再按第二十三条规定的比例报销。
第二十五条 基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗目录、基本医疗保险医疗服务设施标准及相应的管理办法，按国家和自治区的规定执行。超出规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第二十六条 参保人员使用国家和自治区基本医疗保险“乙类目录”的药品及住院期间实施规定的支付部分费用的诊疗项目，其医疗费用基本医疗保险统筹基金支付60％。
第二十七条 参保人员住院治疗终结，应出院仍不出院者，经医疗技术鉴定小组确认治疗终结成立，则其住院医疗费用自终结之日起由个人自理。
第二十八条 参保人员因工伤、生育、交通事故、医疗事故违法犯罪、酗酒、自残自杀等支出的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。在未实行工伤、生育保险制度改革前，职工因工伤、生育发生的医疗费用，仍按原资金渠道解决。
第二十九条 建立健全基本医疗保险基金超支预警报告机制。市医保中心要对基本医疗保险基金的收支情况进行严密的监控和预测分析，当年超支5％以上或三年累计超支10％以上的，要严格控制支出，认真查找原因，及时提出平衡基金收支的对策和措施。确因政策原因造成的超支，经劳动保障、财政、审计部门审定，市人民政府批准，有关规定可适当调整。
第五章 医疗服务管理
第三十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。劳动保障部门依据《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构管理办法实施细则》和《宁夏回族自治区定点零售药店管理办法实施细则》，负责审查定点医疗机构和定点零售药店，审查合格的，发给定点资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。市医保中心负责与定点医疗机构、定点零售药店签定包括基本医疗保险服务项目、基本医疗保险诊疗项目和医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构、定点药店要设立医疗保险管理办公室，制定本单位落实医疗保险的管理办法，并由专人负责，积极地协助搞好医疗保险服务管理工作。
第三十一条 建立定点医疗机构、定点药店年检制度。经审定合格的医疗机构和药店，市医保中心继续与其签定服务协议；审定不合格的，取消其定点资格。
第三十二条 市劳动保障行政部门要组织专家成立“基本医疗保险医疗核查小组”，对定点医疗机构、定点药店的医疗、用药行为进行监督、检查，协调解决职工医疗保险事务中的争议。
第三十三条 定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药。严格执行国家和自治区基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门规定的收费标准，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房的入院标准。参保人员自住院之日起，一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并允许患者本人或亲属查询医疗费用情况。
第三十四条 市医保中心与定点医疗机构之间的医疗费用结算办法，由市劳动和社会保障局另行制定。
第三十五条 市医保中心要加强对定点医疗机构的用药处方、医疗费用等有关材料的检查审核，定点医疗机构有义务提供检查审核所需的全部诊治资料和项目清单。超出规定的治疗、服务或药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第六章 附 则
第三十六条 建立奖励和处罚制度。对在医疗保险管理工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、用人单位及其工作人员和举报违反医疗保险规定的人员，给予一定的表彰和奖励。对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构、定点药店、用人单位及其工作人员，给予一定的处罚。构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。具体管理办法另行制定。
第三十七条 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。
第三十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。具体办法依据国家和自治区有关规定另行制定。
第三十九条 本办法由吴忠市劳动和社会保障局负责解释。
第四十条 本办法自发布之日起实行。
（吴忠新闻网）
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